원글쓴 사람입니다.
치료는 일반 cleaning 인 경우였습니다.
Cleaning의 경우 100% 보험 커버 되고요.
Copay니 deductible니 in-network 같은거 상관없이 100% 커버되는 치료(?)입니다.

문제는 치과에서 보험회사로부터 얼마나 받을지 모르니깐 일단 상당히(?) 높여서 청구를 한거 같고요.
제 생각에 보험회사로부터 충분히 많이 받았는데도, 그것도 모잘라서 나머지 못받은 부분을 환자에게 부담을 한게 맞는거 같습니다.
구체적으로는 캐쉬로 치료받으면 $60이랍니다. 이 치과에서 보험 회사에는 $75 를 claim한거 같고, 보험 회사에서는 치과에 $67 정도를 준거 같습니다.
그리고 치과에서는 저에게 나머지 차액 $8 을 내라고 한거지요.

그럼 치과에서 cleaning하나 해주고서 보험회사에 말도 안되게 (가령 $200) claim했다면, 보험회사에서 미지급한 액수(가령 200-67 = 133)는 제가 몽창 떠맞아야 되나요?
그럼 치과에서 얼마를 보험회사에 claim할지를 미리 check해야하는 걸까요?
좀 우끼고 번거로운 경우라고 생각되는데요…

또 크리닝 한 이후에 보험회사에 전화해서 benefit 같은걸 check한 후, 난네없이 보험으로 완전 되고 제가 내는거 하나 없으니깐 무슨 액스레이를 찍자고 하네요.
이미 검사 다 받고 한 상태에서 말이죠.
보아하니 보험에 남아 있으니깐 보험회사에 청구해서 돈 타내려는 얇팍한 상술인거 같습니다.
좀 씁쓸하네요.
아마 Explanation of Benefit 을 찾아서 보험회사 또는 적절한곳에 report 내지는 grievance letter을 보낼겁니다

사실인지 아닌지는 모르지만, 저도 미국와서 처음으로 치과를 가니, 엑스레이를 찍어야 한다고 하더군요. 저 역시 Cleaning을 하러 간 경우였습니다. 돈내는거 없다고하니, 엑스레이를 찍었구요. 주위에 물어보니, 치과 처음가면 그렇게 하는거라고들 해서 넘어가긴 했습니다만…정확하게는 치과의사가 아닌지라 잘 모르겠습니다. 아무래도, 보험이 있기때문에 돈을 더 내야한다라는건 이해가 좀 안되는군요. 위에 올리신 예에서 치과에서 보험회사로 200불을 청구하는경우는 거의 없을것 같다 예상을 합니다만, Cash Value인 60불 이상의 돈을 받고서도, 8불을 더 내라고 하는건…상식적으로는 이해가 안됩니다. 아래 글써주신분들 보면 Cash로 내는경우는 어떤 다른 정책이 있다고들 하시지만…그것도…

제생각에는 copay정책이 있으면 copay만 내는걸로 알고 있고요 copay가 없다면 insurance에 연락해서 이것 나에게 내라고 왔는데 어떤경우냐고 물어보면 될것 같군요..

예. 저도 돈을 내라길래 주긴 했지만 왠지 하루종일 찜찜했습니다.
단순히 크리닝의 경우 저랬으니, 기타 filling이나 좀 더 깊은 치료를 받은 경우는 과연 또 얼마나 더 달라고 할지 도무지 모르겠고, 겁나기도 하네요.
뭐 크리닝 하고는 200불 청구 하지는 않겠지만, 걔내들이 다른 치료하고 얼마를 청구할지를 환자가 신경쓰고 하는게 정말 routine 한건가요?

제가 지금 가고 있는 치과는 항상 저에게 어느 부분을 왜 치료해야 하는지 보여 줍니다. 저나 애들이나 클리닝 하다가 충치를 발견하면 꼭 보여주고 아말감으로 또는 레이진으로 해야하는지 묻습니다. 그리고 저도 제 치과 benefit을 보면 엑스레이는 1년에 한번만 커버 되기때문에 아무때나 마구 찍으면 그돈 청구 안하더군요. 왜냐면 치과 의사가 잘 알고 있더군요. 저희 치과 의사가 꽤나 양심적이라고 생각해요.

님께서 치료비가 걱정이시면 가셔서 제가 아까 말씀드린 것처럼 어떤 치료든 님한테 먼저 알린 후에 그치료를 받을 것인지 결정하자고 말하면 됩니다. 그리고 치과 의사한데 benefit를 확인하고 치료하자고 하면 됩니다. 먼저번 치과에서 저희 아이 유치를 뺄 때도 그치과 메니저가 저에게 benefit을 얘기하면서 제가 얼마를 내야 할 건지 얘기를 해주더군요. 이치과는 체인으로 운영되는 곳으로 그런 부분은 확실히 했었습니다. 그래서 제가 거기서 배운 것이지요.

그리고 아무리 님이 알고 있다고 생각하시는 부분도 확인하는 차원에서 benefit을 병원이 확인하도록 얼마인지를 물어 보시는 것도 좋은 방법 같습니다.

그리고 저 같은 경우는 어떤 병원이든지 보험회사에 많이 청구하는 금액에 신경 안씁니다. 단지 그 금액으로 인해 저의 페이먼트가 많아진다고 생각할 때만 문제를 보험회사에 알리죠.

한번 더 말씀드리는데 보험회사로 부터 오는 statement의 각 항목을 확실히 의미를 파악하시고 병원에서 부당하게 요구하는 것은 따지십시요. 그리고 benefit을 확실하게 아시고 치과가 돈을 벌려고 하는 것 같은 행동을 하면 미리 막을 수 있도록 하셔야 합니다. 보험회사에서 무엇이든지 환자가 일차 책임이라고 하더군요. 그러니 환자가 자기 방어를 해야하는 것 같더군요.

그리고 한예로 benefit에 따라 충치를 떼우는데 보험커버 제한이 있었습니다. 예전 보험의 경우 한치아를 6번까지 커버하더군요. 그 이상이면 제가 다 부담해야 하죠. 그냥 정보로 알립니다.

정말 복잡한 의료보험 시스템인데 살면서 모두 알게 되더군요. 너무 걱정하지 마시고 100% 커버가 안되는 치료가 무엇인지 다 파악하신 후에 항상 치과의사 리셉션니스트에게 물어보세요.

지친이님 말씀이 맞습니다.
열받은이님의 심정은 충분히 이해가 갑니다만…
한국과 비교를 하면 미국이란 나라 참 황당하고 한심하고 이해가 안가는데,
글쎄요 저도 여기서 십수년을 살다 보니 다 사는 방식과 문화가 틀려서 발생하는것들이더군요.
일반적으로 치과는 일단 치료받기전에 견적을 다 보여줍니다.
미국치과의 경우는 프린트 해서 조목조목 보여주고, 한국치과도 제가 가는 치과의 경우, 치료 전에 뭐뭐 해야하고 비용은 얼마다… 보험에서 얼마가 커버가 되니까 보험후에 얼마고… 또 경우에 따라서는 거기서 좀더 싸게 해줄때도 있고…
어쩄던 환자의 동의가 있어야 치료 시작합니다.

보통 보험의 경우는 보험사와 의사와의 계약관계에 의해서 치료비가 결정이 되니 환자는 거기에 관여할 일이 아니구요, 일반병원의 경우 병원이나 의사가 In Network의 경우는 보험사에서 정해진 금액만 의사한테 지불합니다. 의사는 그 금액만 받고요, 근데 Out of Network인 경우는 대게 보험사에서는 일정금액이나 %만 지급을 하면 의사는 차액을 환자한테 청구가 가능합니다. 보험사는 의사한테 어떤 영향도 미칠수가 없지요. 그래서 급한 경우가 아니라면 In Network으로 가야 좋습니다.
치과의 경우는 보험이란게 사실 크게 도움이 안되는 경우가 많아서 더욱더 치료전에 의사와 모든걸 확실히 해 놓으셔야됩니다.

살다보니까 여기 시스템도 다 적응이 되고 이해가 되더라구요.^^
하지만 여전히 미국의 의료체계는 문제가 많아요…
손을 댈수가 없는 수준이라는…

Basic 서비스의 경우 In-network의 경우 90%, out-of-network의 경우 80% 가 보험회사가 지불하고, 나머지 각각 10%, 20%는 환자가 부담하는거 다 좋아요.
근데 out-of-network 예를들어 100불을 치과가 보험회사에 청구했는데, 80불이 안되게 보험회사로 부터 받았다고 해서, 나머지 못받은 부분을 환자에게 추가로 돌릴 수 있냐가 제가 궁금한겁니다.
즉 80불이 아닌 70불만 보험회사에서 지불했다고 했을경우, 20불(20%) 환자부담에 추가로 10불까지 더 지불해야 하는게 맞냐입니다.
그럼 치과가 100불이상으로 110, 120 지네 마음대로 청구했다고 쳤을때 전 모자라는 부분을 다 떠맞아야 되는건가 입니다.

Medical insurance에서 비슷한 경우가 있었습니다. 그때 남편이 MRI를 찍어야 했는데 정형외과에서 out-of-network으로 보냈지요. 그후에 보험사가 인정하는 금액이 $1,400 중에서 $740 이고 제가 이금액의 30% ($210 이상)를 내야 한다고 청구서가 날아왔었어요. 그래서 보험사에 전화를 했더니 저보고 아마 $1,400에서 $740을 뺀 금액을 모두 제가 부담하라고 말 할지도 모른다고 하더군요. 만약 저에게 나머지 금액을 청구하면 보험사에서 그곳으로 전화를 다시 하겠다고 말하더군요. 이때 제가 그금액을 꼭 내야만 한다는 말은 못들었었어요. 제 느낌에는 만약 out-of-network에서 꼭 내라고 한다면다 내야만 맞을 것 같아요. 왜냐면 out-of-network과 보험사 간에 계약한 금액이 없잖아요.

그리고 결과를 보면 그것이 또 맞을 것 같아요. 제가 그곳은 의사가 보냈지 내가 선택한 곳이 아니라고 제 책임이 없다는 것을 강조했더니 보험사에서 그럼 $1,400 모두를 인정할테니 저보고 10%만 내라고 했어요. 그래서 보험사에서 $1,400의 90% 되는 금액을 지불하고 저는 어찌 어찌하여 $50만 내고(사연이 좀 길어요) 끝냈답니다. 글쎄 이글이 도움이 되실지 모르겠네요.

그 Out of Network에 대해 저도 경험이 있읍니다.
둘째가 지금껏 수술을 많이 받았는데 다 In Network이었는데 마지막 수술받을때 마취의사 2명이 Out of Network이라고 차액을 저한테 청구를 하더라구요.
이전에 수술받을때도 In Network이었는데 아마 보험사랑 계약을 해지하거나 했나봅니다. 이젠 아예 보험을 안받는다는 황당한…
그래서 중간에서 보험사랑 병원측이랑 다 확인을 했더니 In Network인지 Out of Network인지 확인하는건 환자 책임이라고 보험사나 병원측이나 그러더군요. 그리고 보험사는 병원측에 보험료를 지급했고 그 의사들은 병원소속이 아니고 병원이랑 계약을 맺은 그룹이라… 보험사는 In Network이라고 그러고 의사들은 Out of Network이라고 주장을 하는 황당한 경우가…

그래서 전 당담 수술의(엄청 권위있는 사람이라 힘이 있으리라는걸 알고)족으로 알아봤지요. 왜냐하면 수술 일정이나 참여의사등을 그쪽에서 선정을 하거든요. 그래서 알아봤더니 이사람들은 그 마취의가 의료보험을 더이상 안받는다는 사실도 모르더군요. 말이 됩니까. 큰수술에 들어가는 마취의사가 보험을 안받는다는게. 그래서 수술집도의 사무실에 사무장한테 사연 다 설명하고 해결을 요청했더니 다음날 저한테 전화 오더군요. 다 해결 됬다고. 그래서 그 마취의사 2명이 속한 사무실에 전화 걸어 확인해봤더니 2500불 발란스가 다 없어졌더군요. ^^
저야 황당한 케이스지만…
제가 얻은 결과는 미리 확인해야한다는거. 문제가 있을시에는 환자가 다 캐서 그중 가장 힘있는 쪽을 조르면 역시 돈많은 의사들이라… 골치아픈거보단 그냥 돈 안받고 만다는거…

보험회사에서 못받은 금액은 환자가 내는것 맞습니다. 이게 소위 말하는 의료실비(Usual Customary)의 함정입니다. 사실 미국 의료 비용 의사가 부르는게 값입니다. 우리나라처럼 수가가 정해진게 없습니다. 따라서 보험회사가 의료비를 지급할때 그 지역의 ㅐㅣ./ㅣㅏ,

NO. you don’t pay the difference if the dentist is a participatine doctor with your insurance company. Dentist has to write off the different amount.
Make sure if the doctor is PARTICIPATING DOCTOR.

엑스레이는 필수로 찍어야 합니다. 클리닝할 때도 찍는 것이 원칙이죠.