제가 5년 전에 큰 교통사고를 당해서 거의 죽을 뻔한 적이 있습니다. 중환자실에 입원했고, 수술도 받았으며 그 이후로도 2~3년 동안 추가적인 수술과 진료를 계속 받았습니다.
보험사에서 병원에 지급한 금액을 확인해보니, 이것저것 합쳐서 총 30만 달러가 넘더라고요. 병원에서 청구한 총 금액은 백만 달러 이상이었습니다.
그동안 클레임이 거절된 경우도 있었지만, 대부분은 병원이 코드를 잘못 사용했거나 청구 과정에서 실수가 있었던 경우였습니다. 병원비가 많다고 해서 보험사가 거절하는 경우는 거의 없습니다. 대부분은 병원이 out-of-network이거나, 병원이 보험사에 청구할 때 잘못 처리한 경우가 많습니다.
보험사에서 보내주는 Explanation of Benefit 에 보면 왜 거절했는지에 대한 이유가 나옵니다. 보험사에서도 무조건 모두 거절하지는 못하고, 모든 항목별로 왜 거절했는지를 다 표시하게 되어 있습니다. 병실료 따로, CT나 MRI 따로, 피검사비 따로, 의사 진찰료 따로.. 이런식으로 모든 item에 따라서 결정을 다르게 합니다. 일단 Explanation of Benefit을 잘 읽어 보시죠. 그리고 보험사 website에 가시면 가입했을 당시의 계약 조건이 있으니 확인해보시고, 그 website 에서 online으로 appeal하실 수도 있습니다.
우선 모든 항목이 거절되었다면, 혹시 보험사에서 환자가 다른 보험에 추가로 가입되어 있는지 물어보는 질문에 답을 제대로 하셨는지 확인해보세요. (우편이나 website에서 답변을 해야 합니다) 원래 보험 처음들면 이거 질문에 답하게 되어 있는데, 이 질문에 답을 안해놓으면 보험 전체 coverage를 안하는 수가 있습니다. 물론 지금이라도 그 질문에 답을 하면 제대로 cover 를 해줍니다.
