안녕하세요.
보험을 통해 치과 치료를 받았는데요.
보니깐 실제로 캐쉬로 페이했을때 받는 금액보다 훨씬 많은 돈을 보험회사에 claim하는걸로 확인했습니다.
그것도 모잘라서 claim해서 약간 덜 받은 금액을 환자에게 청구해서 받아냈네요.

예를들어 캐쉬로 $100인데, 보험회사에는 $150 청구하고, 보험회사에서 실제 $120 지급했고,
환자에게 나머지 $30을 받아냈습니다.

전 굉장히 화나네요.
이 치과가 하는 행위가 정당한건가요?
특히 캐쉬 가격보다 올려서 보험회사에 claim한 경우에 대해 어떤 조취를 취할 수 있는 방법이 있나요?
치과가 옳게 하는건가요?

어떤 Hotline 같은게 있으면 꼭 알려주세요.
치과가 만약 법을 violate하는 경우라면 꼭 짚고 넘어가고 싶어서 그럽니다.
부탁드립니다.

Why don’t you call the insurance company?

보험 회사 마다 커스터머 서비스가 있습니다. 그곳에 전화를 하셔도 되는데 문서 형태로 하시는 것을 권합니다. Explanation of Benefit라는 statement 뒷면에 어디로 dispute or grievence letter를 하면 되는지 나옵니다. 그곳으로 certified mail로 지금까지의 상황을 쓰시고 여기에 도움이 될만한 자료가 있으시면 복사 하셔서 보내시면 됩니다. 제가 항상 하는 방법입니다. 해결 안된 적이 한번도 없었습니다.

지친이님 답변 감사합니다.
해결 안된 적이 한번도 없다는 말씀은 구체적으로 뭘 말씀하시는지요?
치과의 부당한 행위를 수정할 수 있나요?

제가 알기로는 그게 보통 관행입니다.
보험회사에다가 클레임하는 금액과 캐쉬로 받는 금액이 틀립니다.
일반 병원은 캐쉬금액이 오히려 비쌉니다. 왜냐하면 보험으로 하면 보험사와의 계약때문에 보험사에서 지역 평균내서 산정한 금액대로만 받지만 캐쉬는 자기네가 산정한 치료비를 받거든요.
치과의 경우는 캐쉬로 내면 보통 조금 할인을 해줍니다. 보험이 제대로 된게 별로 없고 워낙에 치료비가 비싸다보니 캐쉬할인을 해줘야만 보험 없는 환자들이 그나마 치과 진료받을 엄두를 낼수 있으니까요. 그게 관행인거 같습니다.
과잉진료를 했다거나 치료를 안한 항목에 대해서 보험청구를 한다거나 하는 경우에는 사기이지만 치료받은 항목에 대해서는 얼마가 되든 의사와 보험사가 알아서 하는 부분입니다. 보험사도 바보가 아닌데 절대로 의사가 달라는대로 지급 안합니다.
그 지역의 병원에서 같은 진료를 받을경우의 평균비용을 산출해서 그 비용만큼만 지급을 하거든요.

리플 달고 나서 보니 밑에 답변글로 똑같은 의견을 올려주신분들이 있었군요. ^^

저도 한국계 미국인 한테 갔다가 바가지 썼지요. 저보고 보험회사서 커버가 안된 금액을 청구 했더군요. 그래서 보험회사에 전화 걸어서 제가 내야될 금액을 확인한 후 보험회사서 온 statement를 가지고 가서 따지니까 얼른 말을 바꾸더군요. 그래서 안냈지요. 있었던 일을 말로 하자면 너무 긴 사건이 있었습니다. 자기 실수로 저희 아이 충지를 덜 떼워서 다음해에 다시 치료를 받아야 하는 그 비용을 저한테 청구 했길래, 그 부분을 의료보험회사에 얘기 하니까 저보고 의사랑 그부분은 직접 해결하라고 하더군요. 하나 느낀 것은 보험회사는 의사편이더군요. 하여간 그래서 직접 의사한데 얘기해서 그 돈 하나도 안냈답니다. 그리고 이 병원서 저희 애가 둘인데 이름을 바꿔서 청구하고 또 치료 날자도 틀리게 한 것을 알고 의료보험사에 알렸었습니다. 그리고 6개월 지났을 즘에 그병원 다른 의사가 인수했다는 전단지 받았답니다. 이때 얻은 큰 교훈이 있어요. 치과만큼은 갈 때마다 의료보험으로 커버가 안되는 부분은 반드시 나한테 알리고 나서 치료를 시작하라고 말하죠.

해결이 안된 적이 없다는 것은 치과 이외에 어느 병원이든지 부당한 가격을 청구 했을 것 같으면 그날 진료를 어떻게 받았는지 상세히 커스터머 서비스에 이메일을 하면 그것에 따른 조사를 해서 청구액이 갂여서 날라오더군요.

사실 엄청 피곤한 작업입니다.

원칙이 치과는 치료하기전에 견적을 뽑아주고 얼마의 치료비가 나오는지 환자랑 다 확인한 다음에 치료를 시작하는데 진짜로 문제가 있는 치과에 가셨었군요.
미국치과는 프린트로 다 뽑아주고, 한국치과도 구두로 어떤어떤 치료를 할것이고 치료비는 얼마다… 라고 확인시켜주고 거기에 동의하면 치료 시작합니다.

그런 사전에 치료비에 대한 언급이 전혀 없었구요.
제가 낼 돈을 치과에게 낸게 맞은건지 지금도 잘 모르겠어요.
위에 새 thread에 구체적인 경우를 적었는데 좀 봐주시고, 제가 취할 수 있는 액션이 있을지 조언 부탁드립니다.

본인의 보험약관을 확실하게 숙지를 하셔야합니다.
그리고 이해가 안되는 부분이 있으시면 보험회사 커스토머 서비스에 전화걸어서 확인해보시고, 이번건과 같은 경우에 차액을 본인이 부담을 해야하는건지 확인을 하실 필요가 있읍니다. 그리고 앞으로는 치과진료는 치료전 확실하게 확인하고 치료받으세요. 일반 의료보험은 너무 복잡해서 그런게 힘들지만 치과는 상당히 단순해서 미리 정확하게 견적 뽑는게 가능하거든요.

그거 관행입니다. 환자들에겐 저렴하게 받고 대신 보험회사에 청구를 하는거죠. 그리고 cash로 받으면 싸게 해주기도 하고요. 보험회사에 청구하면 정말 골치아프고 오래 걸리고 제대로 못받을 때고 있고… cash flow도 막힐 수 있고요. 그래서 cash로 내면 더 싸죠.